为何要推行医保门诊共济？个人账户划入少了，参保人会吃亏吗？关于医保改革，广东四川等地最新回应

近期，我国新一轮医保改革正在铺开。在武汉、西安等多个正在进行医保个人账户改革的地方，一些参保职工质疑，认为改革后个人账户划入少了，自己吃了亏。一时间，有关医保个人账户改革的话题，引发了社会的普遍关注。近两日，广东、四川等多地官方回应争议。

个人账户资金不是收入

职工医保门诊共济保障改革简单地说，就是职工医保参保人的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，也就是统筹来报销。

据广东省医保局解释，职工医保门诊共济改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。

职工医保统筹基金和个人账户相结合，改革前统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病。这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。

一方面，80%以上的个人账户沉淀资金“趴”在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

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图片来源：每经记者 许立波 摄

职工医保的个人账户是一种自我保障，不能发挥社会保险互助共济的作用，仅靠个人力量难以应对疾病带来的经济风险；如果个人账户占用大量资金，医保共济保障功能将大打折扣。而统筹基金是全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能。

职工医保个人账户计入办法也做了调整，有网民称“个人账户划入少了，‘吃亏了’”，对此该怎么看？广东省医保局表示，在社会医疗保险的大框架下，医保是一种保险，个人账户的资金是“看病钱”，而不是一种收入。从看病用钱的角度看，改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。

四川省医保局给出的解释是，改革后，大部分参保人个人账户当期计入会减少，但门诊待遇更好了，真正患病的群众更受益。一方面，建立了门诊共济保障，改革增加的统筹基金用于保障普通门诊，通过统筹基金报销，大家互助共济，医保基金保障更加充分；另一方面，保留了个人账户这一制度设置，且历年结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，而且还将使用范围拓宽到了家庭成员；第三方面，个人账户计入办法更加公平，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。

亏了还是没亏？来算笔账

改革后门诊报销范围更广比例更高。广东省医保局举了2个例子。

2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到某区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元；按新政策出台后，多报销了1801.78元。

今年58岁的广州退休职工华姐，2022年11月因呼吸有啰音，到广州市第一人民医院门诊就医，做了肺部CT，总医疗费用480多元。当时CT、MRI等项目还未纳入门诊统筹，华姐需要全额自负。而最近，她“阳康”后又到医院做CT，发现同样的项目，自己只给了140元，统筹基金支付了70%。

以广州市为例，新政实施后的12月份，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

2月11日，河南商报顶端新闻也就郑州当地的政策改革算了一笔账。

假设一位郑州退休人员每月养老金为4000元。若按照以前的标准，其每个月的医保账户会收到4000*4.5%=180元，而实施门诊共济后，其每个月医保个人账户收到的费用，调整为人均养老金*2%，根据网上数据显示，2021年河南职工人均养老金为3278元，这样一来，其每个月医保个人账户收到的费用就会变为3278*2%=65.56元。

如果其因颈椎病到某三级医院门诊就医，发生可报销费用3000元。按照门诊共济政策，除去起付费(又称门槛费)40元，按三级医院55%的报销比例，可报销(3000-40)元*55%=1628元。虽然其个人账户少划入约1400元，但其享受待遇却多了200多元。

改革是因为医保基金不够用了？

有网民称“这次改革是因为医保基金不够用了”，广东省医保局解释，实际情况并非如此。在不动用累计结余的情况下，广东职工医保统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。

针对“医保基金还有钱吗？”的问题，四川省医保局回答称，近年来，四川省医保基金收支平衡，运行平稳，截至2022年底，全省职工基本医保统筹基金累计结余达1462亿元。

有网民称个人账户改革违反《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》等，广东省医保局表示，国家从未出台网传的《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》等相关文件。

编辑|卢祥勇 盖源源

校对|程鹏